अनुसूची–५

(नियम १४ सँग सम्बन्धित)

निर्वाचन खर्चको विवरण

श्री ………………………., …………………………….।

विषयः निर्वाचन खर्चको विवरण पेश गरेको ।

…………………. निर्वाचनमा………………………..पदको लागि ………………………… (उम्मेदवारको नाम, थर) उम्मेदवार भएको÷समानुपातिक निर्वाचन प्रणाली तर्पm ………………….. (राजनीतिक दलको नाम) ले भाग लिएकोले मैले/निज उम्मेदवारले/दलले गरेको सम्पूर्ण खर्चको विवरण निर्वाचन आयोग ऐन, २०७३ को दफा २५ तथा आयोगद्वारा स्वीकृत निर्वाचन आचार संहिता बमोजिम प्रस्तुत गरेको छु । निर्वाचन खर्चको विवरण देहाय बमोजिम छः–

क्र.सं.      खर्चको शीर्षक      कार्य परिमाण          खर्चको रकम       कैफियत

१.

२.

३.

४.

५.

६.

७.

८.

९.

१०.

कुल जम्मा

उम्मेदवार/निर्वाचन प्रतिनिधि/राजनीतिक दलको प्रतिनिधिको,–

सहिछापः–

नाम, थरः–

मितिः–

सम्पर्क नंः–